Семейная психотерапия. Понятие социальной реабилитация детей из семей алкоголиков
Патологическое влечение к алкоголю является стержневым расстройством в совокупности клинических и личностно-психологических нарушений у больных алкоголизмом на всех этапах течения заболевания.
Члены семьи по аналогии с трезвым поведением больного алкоголизмом и состояниями во время интоксикации также обнаруживали разные образцы эмоционального поведения в тех или иных ситуациях. D. Davis и соавт. (1974) приводят в пример семью, которая во время интервью с ее членом, находящимся в состоянии алкогольной интоксикации, вела себя иначе, чем при интервью с ним в трезвом состоянии. В первом случае они производили впечатление людей живых, веселых, склонных к шуткам, ярким проявлениям эмоций; во втором - обнаруживали сдержанность, монотонность и невыразительность в эмоциональных коммуникациях. Отсюда автора--ми был сделан вывод, что злоупотребление алкоголем выполняет регулятивную функцию - члены семьи сознательно или чаще всего неосознанно поддерживают потребление, алкоголя их родственником.
Среди «положительных» последствий злоупотребления алкоголем дети и супруги больных алкоголизмом называли большую сплоченность семьи , усиление контактов с родительскими семьями («горе сплачивает»), внимание друг к другу, сопровождаемое усилением эмпатии и эмоций . В связи с этим становится понятным, что семейный фактор - условия неправильного воспитания в родительской семье и сложившийся в ней стиль коммуникаций, а также характер взаимоотношений в супружеской семье больных алкоголизмом - оказывает большое влияние на формирование и поддержание патологического влечения к алкоголю на психологическом уровне.
Стереотип ролевого поведения у больных алкоголизмом, заложенный в родительских семьях, является в дальнейшем одним из системных факторов, который определяет дисфункциональный тип отношений в их собственных семьях с несовпадением вербальных и невербальных (неосознаваемых) компонентов в интерперсональных отношениях между их членами: на эмоциональном уровне жена может воспринимать своего пьяного мужа как сильного, неожиданного, яркого, а трезвого - как скучного, который не любит ее, не обращает на нее внимания. На вербальном уровне в первом случае произносятся слова осуждения; во втором - «объективное» и отстраненное одобрение.
Конфликты в семьях больных алкоголизмом, помимо самого факта алкоголизации, касались ролевой структуры семьи и сферы сексуальных отношений супругов. В одних случаях жены больных, привыкнув в результате алкоголизма мужа единолично решать семейные проблемы, не стремились при ремиссиях, а порой и опасались, разделить ответственность за семью с мужем. В других случаях больные, занятые служебной реабилитацией, ограничивались минимумом обязанностей перед семьей, что вызывало недовольство жен, ожидавших изменений в семейных взаимоотношениях. Неразрешимый ролевой конфликт, в свою очередь, препятствовал нормализации сексуальных отношений супругов. Нарастающее эмоциональное напряжение, переживание фрустрации у больных в ремиссии актуализировали мотивы, лежащие в основе влечения к алкоголю, и таким образом формировался «порочный круг».
В настоящее время психотерапии всей семьи больного алкоголизмом придается большое значение. Реализовать же этот принцип на практике чрезвычайно трудно. Многие больные в силу анозогнозии отказываются от лечения и психотерапии; родственники зачастую поддерживают нереалистические установки больных, опасаясь мести и наказаний со стороны больных за сам факт обращения к врачам. Поэтому такими актуальными представляются попытки проведения семейной психотерапии даже без участия в ней самого пациента.
Основой для такой модели психотерапии, получившей наибольшее распространение в США и все еще недостаточно популярной в странах Западной Европы, служит положение, «что если все «взаимосвязаны» со всеми, то и изменение хотя бы одного лица в системе может косвенно вызвать изменения (реакции) и у других людей».
Другой основой подобного психотерапевтического вмешательства является кризис или нагромождение кризисов, которые почти всегда становятся поворотным моментом в судьбе алкоголика. Больные алкоголизмом принимают решение лечиться всегда в тех случаях, когда значимые лица, находящиеся с ними в контакте, последовательно демонстрируют альтернативные манеры поведения, которые означают для больных большую потерю.
В зависимости от готовности семей вступить в конфронтацию со своими проблемами можно предложить либо «прямое вмешательство», либо «семейное вмешательство».
«Прямое вмешательство» предполагает конфронтацию с больным алкоголизмом с помощью семьи, товарищей по работе, администрации, врачей, друзей и других лиц.
«Семейное вмешательство» - конфронтация осуществляется с не употребляющими алкоголь членами семьи с помощью профессиональных помощников (в нашем понимании - врачей-психотерапевтов и медицинских психологов).
«Прямое вмешательство». Эта форма психотерапии предполагает, что одно лицо из ближайшего окружения больного алкоголизмом ищет помощи. Поводом для этого может быть любая кризисная ситуация. Как правило, этому ищущему помощи лицу («инициатору») трудно признаться самому себе и другим, что в семье существуют тяжелые проблемы с алкоголем, которые сам злоупотребляющий решить уже не может. Часто «инициатор» чувствует себя предателем, ведь он нарушает семейное правило - «не выносить сор из избы». Поэтому просьба «инициатора» о помощи сопровождается чувством вины и страхом перед реакциями больного. Консультант должен разъяснить «инициатору» и заверить его, что как раз его инициатива свидетельствует о том, что он действует, исходя из чувства-симпатии и озабоченности, и пытается добиться положительных изменений.
Во время первой консультационной беседы психотерапевт выясняет, какие клинические симптомы есть у больного, и расспрашивает о медицинских, психологических и социальных последствиях алкоголизма. Если психотерапевт решает на основании своей специальной компетенции, что вмешательство уместно, а «инициатор» видит в этом для семьи шанс, то тогда они составляют список всех лиц, которые близки больному, были свидетелями его алкогольного поведения и готовы принять участие во вмешательстве. «Инициатор», а не консультант вступает в контакт со всеми этими лицами и просит их о сотрудничестве в виде учреждения «коллектива вмешательства».
Психотерапевт организует встречу заинтересованных лиц, попавших в список. Информирует об алкоголизме как о болезни, об отрицании алкоголизма алкоголиком и его родными и подчеркивает, что больной в данный момент уже не может самостоятельно бросить пить и сам не станет искать помощи. Психотерапевт может описать альтернативы , предсказать, как пойдут дальше дела, если семья ничего не будет предпринимать, и высказать, какие имеются шансы , если они будут вести себя иначе, чем раньше.
Психотерапевт не имеет права призывать или принуждать родственников и друзей больного к вмешательству. Роль его в данной ситуации состоит в том, чтобы обеспечить объективной информацией и осуществлять поддержку. Участники встречи должны сами решить, считают ли они метод «прямого вмешательства» целесообразным и желают ли они образовать «коллектив вмешательства». На сплочение этого коллектива уходит не менее 8 нед.
Затем начинается конкретная предварительная психотерапевтическая работа с «коллективом вмешательства».
Психотерапевт обсуждает с членами семьи манеру их поведения, неосознанно поддерживающую алкоголизм, и заставляет найти новые пути, чтобы достичь поставленной цели. Он тщательно проверяет намерения каждого члена «коллектива вмешательства» . Известно, что конфронтацию можно производить только на основе положительных намерений, чувств любви и симпатии к зависящему от алкоголя и озабоченности его судьбой. Если у психотерапевта складывается впечатление, что участники коллектива затаили в себе чувства ненависти, презрения, злобы и разочарования, то он должен дать им возможность выразить эти чувства (разрядиться) на подготовительных встречах. Таким образом, высказав все, «что наболело на душе», они обнаружат свое положительное отношение к больному и смогут его конструктивно использовать в конфронтации. Это очень важный момент в данной фазе психотерапии, потому что, если больной алкоголизмом во время вмешательства почувствует враждебную конфронтацию, то это будет не только неэффективным, но и деструктивным и приведет к тому, что он замкнется. Только соединение конфронтации и симпатии открывает конструктивный доступ к больному. Под руководством психотерапевта члены семьи перерабатывают свои переживания, их прежняя беспомощность исчезает и возрастает готовность пойти на риск конфронтации.
Следующий этап психотерапии характеризуется тем, что члены «коллектива вмешательства» составляют каждый свой список событий , свидетелями которых они были и из-за которых у больного вследствие его алкогольного поведения возникали проблемы. Затем участники обмениваются списками и обсуждают их.
Высказывания, входящие в список, содержат:
Точное описание события и поведения больного;
Отношение к потреблению алкоголя;
Выражение собственного чувства по этому поводу;
Выражение пожеланий или положительных чувств к зависящему от алкоголя.
Следующий этап психотерапии - выбор альтернатив. Психотерапевт выясняет вместе с семьей, какого решения они ждут от больного.
Наконец, наступает этап непосредственного психотерапевтического вмешательства . Семья просит больного алкоголизмом прийти в условленный срок в консультацию, чтобы обсудить проблемы семьи. Как показал опыт, больной часто проявляет интерес к тому, куда его семья уже довольно долго ходит и кто на нее влияет. Члены «коллектива вмешательства» зачитывают друг за другом свои списки и конфронтируют больного с его реальностью. Благодаря этому скоплению «фактов», прочитанных с видимой симпатией, система отрицания больного «дает прорыв»- он должен принять помощь, хотя и противится этому. В заключение присутствующие должны предъявить больному требование, чтобы он посещал клинику или «группу самопомощи».
«Семейное вмешательство». Если члены семьи не готовы или не способны искать помощи для решения своих проблем, то тогда шансом для семьи и для больного алкоголизмом может быть конфронтация с другими лицами. Учителя, врачи, сотрудники консультаций и других специальных учреждений, товарищи по работе, представители администрации и профсоюза должны стать более внимательными к симптомам не только больного алкоголизмом, но и к состоянию его родных. Последние часто жалуются на головную боль, общее недомогание, неспособность учиться в школе, депрессию. Если психотерапевт видит в этом вторичную проблему, а алкоголизм в семье считает, напротив, первичной проблемой, и, если вся семья тем не менее обнаруживает сопротивление и отрицает зависимость от алкоголя, то психотерапевт оказывается перед очень трудной задачей. Аналогично тому, как от «коллектива вмешательства», от него теперь требуется собрать «данные» и вступить в конфронтацию с семьей в целом или с отдельными членами семьи.
Т. Г. Рыбаковой выделены три типа семей, предопределяющих разную тактику семейной психотерапии:
1. Семьи с ранее доброжелательными отношениями без нарушения системы семейного взаимодействия после разрешения конфликта, связанного с пьянством.
2. Семьи с ранее доброжелательными отношениями, но с обусловленным последствиями алкоголизма нарушением системы семейного взаимодействия.
3. Семьи с обострением имевших место ранее конфликтных отношений и разногласий по основным аспектам семейной жизни после ослабления или разрешения алкогольного конфликта.
В семьях 1-го типа поддерживающая психотерапия направлялась на закрепление установок больных на трезвость и повышение уверенности жен в возможности длительной ремиссии у мужа. Семьи 2-го типа нуждались в целенаправленной психо-коррекционной работе по устранению конфликтов, обусловленных последствиями алкоголизации. Семьям 3-го типа была показана реконструкция всей системы семейного взаимодействия для улучшения психологического климата в семье.
Различные формы психотерапии (индивидуальная, групповая, семейная, аутотренинг и др.) успешно применяются на всех этапах развития алкоголизма, при этом на большинстве из них этот вид восстановительного лечения является важной составной частью. Ему, в частности, наряду с социотерапией, принадлежит определяющее место в стабилизации ремиссии. Поэтому совершенствование организации и методов психотерапии алкоголизма является одной из актуальных задач клинической наркологии.
Касаясь истории проблемы, можно отметить, что психотерапия алкоголизма в нашей стране прошла от симптомоцентрированной (выработка отвращения к алкоголю) к нозоцентрированной, при которой главное внимание уделялось алкогольной болезни и преодолению алкогольной анозогнозии. Следующим этапом развития психотерапии алкоголизма явилось формулирование задач личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, основанной на концепции отношений В. Н. Мясищева. Как показали исследования, при алкоголизме наблюдается нарушение системы значимых отношений личности, в первую очередь отношения к себе, искажается иерархия отношений. Эти нарушения могут предшествовать болезни и способствовать развитию алкогольной зависимости. Однако в большинстве случаев они являются следствием заболевания и могут препятствовать формированию устойчивой ремиссии. Поэтому исследование системы отношений больных продолжает иметь важное значение для совершенствования психотерапевтических подходов, так как выполнение основной задачи психотерапии алкоголизма - выработка установки на трезвость - осуществляется на основе реконструкции отношений пациента.
Другой важной сферой, нуждающейся в коррекции у больных алкоголизмом, является мотивационно-потребностная. Исходя из результатов исследования патологического влечения к алкоголю, мотивации обращения к алкоголю, содержанием мотивации злоупотреблением алкоголем являются опредмеченные в алкоголе и ритуалах его потребления нереализованные потребности личности, ее внутренние планы и программы развития. Психотерапевтическое воздействие при таком подходе предполагает коррекцию неосознаваемых мотивов и действий больных, в основе которых лежит влечение к алкоголю и анализ альтернативных возможностей личности для сохранения трезвости.
Основным механизмом психотерапевтической коррекции личностных нарушений при алкоголизме, как и при других заболеваниях, является расширение сферы самосознания. Но согласно современным представлениям, именно нарушения в сфере самосознания, высшим уровнем которого является эмоционально-ценностное отношение к себе, и многие аспекты которого тесно связаны с аффективной сферой, волевой саморегуляцией и психологической защитой личности, рассматриваются как одна из причин злоупотребления алкоголем. Компенсация этих нарушений, как и формирование установки на трезвость, достигается за счет сохранных отношений личности. Формирование адекватной самооценки, повышение самоуважения больных при этом подходе выдвигается в центр психотерапевтических задач.
С понятием отношения В.Н. Мясищева тесно связано понятие личностного смысла. Личностный смысл является особым уровнем индивидуального сознания, отражающим эмоционально-ценностное отношение к миру, неразрывно связанным с мотивацией и общей направленностью личности. Формой проявления личностного смысла может выступать эмоциональная окраска того или иного объекта, неосознаваемые установки и готовности. Изучение индивидуального личностного смысла потребления алкоголя применительно к задачам психотерапии открывает путь диагностики нарушений в сфере самосознания у больных алкоголизмом и возможные задачи психологической коррекции. Отдельные исследования особенностей смысловой структуры личности при алкоголизме свидетельствуют, что для больных алкоголизмом характерна упрощенная, свернутая структура смысловой регуляции жизнедеятельности, доминирование ближних мотивов с редукцией дальней перспективы, планирования будущего. Основная направленность смысловой регуляции - защитная, позволяющая избежать дискомфорта в ситуациях отклонения от социальных стереотипов, что обеспечивается защитным механизмом отрицания. Углубленные исследования мотивационно-смысловой сферы больных алкоголизмом в процессе психотерапии могут способствовать уточнению психотерапевтических задач и разработке новых методических подходов, направленных на коррекцию нарушений самосознания и интегрирующих многообразие психологических воздействий на пациента.
Важным фактором совершенствования психотерапии больных алкоголизмом может явиться индивидуализация психотерапевтических программ в зависимости от клинико-психологических и социо-психологических характеристик больных. Известно, какое значение для формирования установки на трезвость имеет отношение личности к болезни, понимание и признание пациентом своего заболевания алкоголизмом. Для дифференциации психотерапевтических задач и разработки индивидуализированных подходов представляется целесообразным использовать данные исследования типов отношения к болезни пациентов. Тип отношения к болезни может меняться в процессе психотерапии и поэтому его изменение в результате лечения может быть использовано для прогноза ремиссии и оценки эффективности лечения. Выявление такой связи может способствовать также разработке специальных воздействий с целью гармонизации отношения пациента к своему заболеванию и повышению эффективности психотерапии.
Основные трудности в психотерапевтической работе представляет алкогольная анозогнозия, которая отражает особое отношение к своему заболеванию, связанное с его отрицанием. Сама структура алкогольной анозогнозии до сих пор остается недостаточно разработанной. Одни авторы считают алкогольную анозогнозию проявлением психоорганического синдрома, развивающегося в динамике алкогольной болезни, другие связывают ее с аффективными нарушениями и деперсонализацией, степенью алкогольных изменений личности. Высказывается точка зрения о том, что баланс нозо-анозогнозии определяется как социальными факторами, так и этапом болезни, а также преморбидными личностными особенностями, включая интеллектуальные ресурсы. Некоторые авторы обращают внимание на то, что клинические проявления анозогнозии базируются на бессознательно или осознанно существующем влечении к алкоголю. Большинство авторов рассматривают алкогольную анозогнозию как результат действия механизмов психологической защиты по отношению к осознанию психотравмирующей информации о зависимости от алкоголя.
В целях повышения эффективности психотерапии представляется целесообразным уточнить структуру анозогнозии и подробнее рассмотреть действие механизмов психологической защиты в процессе формирования отношения к болезни, а также их влияние на стабилизацию ремиссии. Рассмотрение алкогольной анозогнозии с позиции системно-личностного подхода и выделение типов анозогнозии в зависимости от ведущего фактора, принимающего участие в его формировании (когнитивный, эмоционально-личностный, социально-психологический), могут способствовать пониманию, как необходимости интеграции психотерапевтических подходов, так и видоизменения и индивидуализации задач психотерапии по ее коррекции.
Известно, что при психотерапевтическом воздействии возникает ряд трудностей, связанных как с учетом избранного больным механизма психологической защиты, так и с преодолением сопротивления, которое возникает не с защитой от внутреннего напряжения, а от внешнего, связанного с восприятием врача как носителя угрозы. Оно проявляется по-разному и часто выражается в том, что простое информирование с целью «переучивания» оказывается неэффективным. При этом обнаруживается, что реально изменить систему установок больного директивными методами и указаниями практически невозможно, часть советов понимается превратно, а чрезмерное запугивание возможностью последствий алкоголизма не вызывает желания лечиться.
В групповой психотерапии сопротивление может проявляться в значительном отсеве после первых занятий (от 30- 50% по данным В. Н. Николаенко), в отказе от выполнения тех упражнений, которые рекомендуются психотерапевтом. Важность изучения защитного поведения пациента подчеркивается тем обстоятельством, что имеются свидетельства возможности использования тех же защитных механизмов, которые больной использовал для оправдания своего пьянства, для достижения трезвости. Заслуживающая серьезного внимания адекватная перестройка психологической защиты может быть осуществлена лишь через 2-5 лет воздержания от алкоголя.
В свете изложенного очевидна необходимость не только краткосрочной, но и более продолжительной долгосрочной психотерапии, проведение которой, как показывает опыт, зависит от отношения пациента к этим видам лечения. В литературе есть указания на то, что склонность пациента к психотерапии значимо связана с его активным (адекватным) поведением в ходе психотерапии и лучшими результатами лечения. По мнению Н. Рудестама, по этому фактору (активность - пассивность пациента во время психотерапии) можно вернее предсказать результаты лечения, нежели используя личностные характеристики. При этом имеются лишь единичные работы, касающиеся оценок больными алкоголизмом различных компонентов лечения, хотя практически всеми наркологами разделяется точка зрения о важности учета отношения пациента к терапевтическому процессу. Часть авторов, занимающая в этом вопросе крайние позиции, работает лишь с больными, ориентированными на получение лечения, пренебрегая формированием мотивации к лечению у колеблющегося или негативно настроенного пациента. Другие авторы считают обоснованным отказ в какой-либо дополнительной, помимо первоначальной, медикаментозной помощи пациенту, чтобы не культивировать пассивную роль самого больного в достижении трезвости. Очевидно, что и принятие больным на себя ответственности за исход лечения и характер его роли в этом процессе являются важными составляющими, влияющими на эффективность противоалкогольного лечения. Однако они обычно выпадают из поля зрения при построении и терапевтических программ. По этому представляется целесообразным при разработке вопросов совершенствования противорецидивного лечения и, в частности психотерапии, учитывать характер отношения больных к различным видам противоалкогольного лечения. Для целенаправленного использования этих переменных целесообразно их исследование у разнородных контингентов больных. Как показали наши исследования, в комплекс психотерапевтических задач по укреплению стабильности ремиссии и успешности социально-психологической реадаптации больных должны входить задачи своевременного распознавания и воздействия на симптоматику, предшествующую рецидиву (снижение когнитивной бдительности, актуализация влечения к алкоголю, аффективные и психогенные нарушения и т.п.), а также преодоление психологических и социо-пеихологических конфликтов, свойственных больным алкоголизмом в ремиссии. Успешная профилактика основных причин рецидивов возможна в процессе семейной психотерапии, поэтому столь актуально развитие и совершенствование методов семейной психотерапии при алкоголизме. Особую значимость семья приобретает при использовании когнитивно-поведенческих подходов для идентификации патологического влечения к алкоголю родственниками больного. Поскольку влечение является глубинным уровнем мотивации, т.е. начальным этапом мотивационного процесса, оно нередко характеризуется недостаточной осознанностью, что создает известные трудности при решении вопросов профилактики рецидивов. Семья обычно является первым индикатором актуализации влечения к алкоголю у больного и стабилизатором его самооценки. В то же время невротизация жены, обострение ролевых, сексуальных и других семейных конфликтов во время ремиссии существенно затрудняет для жен идентификацию состояния мужа и могут способствовать его алкоголизации. Поэтому выявление определенных закономерностей в оценке женами поведенческих референтов патологического влечения к алкоголю у больных в ремиссии может способствовать конкретизации и индивидуализации задач семейной психотерапии.
В связи с отмечающимся в последние годы возрастанием доли лиц молодого возраста среди обратившихся за лечением, особое значение приобретает исследование особенностей взаимоотношений в родительской семье больных алкоголизмом молодого возраста. В современных семейных исследованиях фокус внимания сдвигается с изучения диодных взаимоотношений (алкоголики и их жены, родители-алкоголики и их дети) на изучение семейной системы в целом и структуры родственных связей. С позиций системного подхода употребление алкоголя человеком всегда носит смысловой, адаптивный, гомеостатический характер. Алкоголизм не есть только последствие злоупотребления алкоголем как таковым, а результат глубоких изменений динамики в «семейной системе». Высокая напряженность, конфликтность, иногда и распад семьи происходит вследствие нарушения общения. Обычно из сферы общения выпадает одна из важнейших частей - общение субъекта с равными ему людьми, вследствие этого сохраняются формы общения типа «родитель-ребенок», что ведет к повышенной конфликтное в родительской семье.
Другой особенностью, характерной для больных алкоголизмом, в семейных отношениях является манипулятивное поведение. Объектом манипуляции выступают, как правило, страхи и опасения родственников перед возможными последствиями пьянства больного. Поэтому анализ межличностного поведения больных алкоголизмом молодого возраста может иметь практическое значение для целей психотерапии. Выделение типов взаимоотношений в семьях, где дети больны алкоголизмом, может являться основанием для целенаправленного проведения психологической коррекции нарушенных отношений и стабилизации ремиссии.
Одним из возможных направлений совершенствования методов психотерапии алкоголизма может являться модификация уже апробированных методов в целях повышения эффективности их использования. В отечественной наркологии широко применяются методы психической саморегуляции: классический вариант аутотренинга и его многочисленные модификации, в основе которых лежит принцип вербальной саморегуляции эмоционального состояния. На основе аутогенной тренировки разработаны методики выработки отвращения к алкоголю при обострении влечения к нему. В рамках концепции поведенческой психотерапии разработана программа тренировки поведенческих навыков в состоянии «аутогенного погружения» для больных алкоголизмом в ремиссии. Она основывается на выявлении ситуаций, предшествующих алкоголизации (выпивке) и обучению больного альтернативным формам поведения в этих ситуациях, что позволяет предотвратить «срыв». Однако эффективность всех этих методов ограничена, так как все они предполагают активное участие больного в их освоении, что нередко является проблематичным в силу алкогольных изменений личности пациентов (пассивность, слабоволие, ориентация на получение быстрого результата и т.п.). Отсюда очевидна необходимость разработки и модификации методик, позволяющих преодолеть противодействие пациентов вовлечению в терапевтический процесс использованием приемов, помогающих пациенту в более быстром и эффективном овладении навыками саморегуляции психического состояния.
Эффективное использование психотерапевтических методов в противорецидивном лечении ставит задачу совершенствования и организационных форм, в которых возможно их применение. Длительный опыт проведения поддерживающей и семейной психотерапии в отделении лечения алкоголизма института им. В. М. Бехтерева показал, что для организации психотерапевтической и социотерапевтической помощи больным алкоголизмом, находящимся в ремиссии, необходимы новые формы лечебно-организационной работы, сочетающие задачи стационарной и амбулаторной помощи, позволяющие после стационарного лечения сохранить коллективы психотерапевтических групп для долгосрочной психотерации, обеспечить единство психотерапевтической тактики и преемственность в разрешении психотерапевтических задач. Долгосрочная психотерапия больных, находящихся в ремиссии, при стационаре наркологического отделения создает благоприятные условия для реадаптации больных к трезвой жизни, а также для раннего купирования развивающихся срывов или рецидивов, позволяет при необходимости осуществлять немедленную госпитализацию больного в стационар. Мнение об оправданности в ряде случаев стационирования больных для предупреждения рецидива существует давно. Однако ранее практика стационарной поддерживающей терапии больных алкоголизмом в ремиссии нередко сводилась к тому, что независимо от клинического состояния через определенные промежутки (6-8 мес.) больных госпитализировали для проверки курса общеукрепляющего сенсибилизирующего лечения. Практиковалась также краткосрочная (10-12 дней) госпитализация больных при невозможности амбулаторию купировать обострившееся у них влечение к алкоголю.
В последнее время высказывается мнение о необходимости оказания наркологическим стационаром амбулаторной помощи, лечившимся в нем ранее больным. Разделяя эту точку зрения, мы считаем, что стационарное наркологическое отделение должно оказывать такую помощь не только больным с длительными ремиссиями, входящими в терапевтическое сообщество (клуб бывших пациентов, группы поддерживающей и семейной психотерапии) и больным с реальной угрозой рецидива, связанной в первую очередь с усилением аффективных, неврастеноподобных расстройств и актуализацией влечения к алкоголю, но и также больным, выписанным после лечения с недостаточной компенсацией основных клшшко-биологических и социально-психологических проявлений заболевания. Лечебные мероприятия, проводимые в таком отделении, определяют его реабилитационную направленность и дополняют имеющиеся стационарное и амбулаторное звенья обслуживания наркологических больных, отчасти совмещая их функции, что позволяет повысить эффективность лечения.
Приведенные здесь данные, нам кажется, с достаточной убедительностью говорят о необходимости учета при разработке новых и совершенствовании имеющихся методов психотерапии, предназначенных для максимальной стабилизации ремиссии и профилактики рецидивов, ряда психологических и социальных факторов, участвующих в патогенезе алкоголизма. Такими факторами являются система отношения больных, мотивация обращения к алкоголю и мотивационная сфера вообще, сфера самосознания, феномен психологической защиты, изменение этих факторов в процессе лечения (если такое изменение наступает), психологическая картина, предшествующая очередному рецидиву болезни. Особо важным комплексом данных, которые необходимо при этом учитывать, является структура семейных отношений пациента и место, занимаемое в них алкогольными проблемами. Бесспорно, важную роль играют при этом и организационные моменты, позволяющие облегчить осуществление предлагаемых мероприятий на практике.
Строится на двух аспектах - физическом и психологическом, поэтому лечение предполагает борьбу с обеими этими составляющими. Для этого используются различные методики. Для борьбы с физической алкозависимостью используются медикаментозные препараты, а вот для устранения психологической тяги необходима качественная и профессиональная психотерапия алкоголизма.
Навсегда избавиться от алкозависимости невозможно, но вот добиться устойчивой и стабильной ремиссии вполне реально. Для этого необходимо желание самого пациента избавиться от зависимости. Психотерапевтическое лечение проводится в отношении каждого пациента, ведь спиртное делает из человека безвольное существо.
Лечение алкоголизма психотерапией предполагает воздействие на пациентов в нескольких сферах:
- с одной стороны, происходит изучение этиологической основы зависимости. Доктор должен понять, почему жизнь пациента сведена к употреблению спиртного;
- с другой стороны, доктор программирует пациента на естественное желание отказаться от употребления алкоголя. Обычно алкозависимому производится внушение , что алкоголь вызывает отвращение или внушается страх перед употреблением спиртного.
Психотерапия алкозависимости сочетается с медикаментозной терапией. Лишь только комплексное воздействие помогает успешно справиться с заболеванием. Дополнительной поддержкой для больного является понимание семьи и близких. В целом психотерапия в лечении хронического алкоголизма работает благодаря изменению психики человека . Врач помогает пациенту разрешить устаревшие проблемы, помогает принимать трезвые решения без участия спиртного и посмотреть на окружающую жизнь другим взглядом, либо просто внушают ощущение отвращения к алкогольной продукции.
Кому может помочь психотерапевт
Сеансы психотерапии при алкоголизме смогут помочь каждому пьющему человеку, который захотел лечиться и победить свою зависимость. Пациент сам должен решиться на борьбу, захотеть ее и поставить для себя цель - выздоровление. Насильное психологическое воздействие не даст желаемых результатов. Также невозможно вылечить от алкоголизма лиц, страдающих алкогольным слабоумием или деменцией, возникшими вследствие токсического разрушения головного мозга. Таким людям помочь уже нельзя, потому как последствия алкогольного воздействия на клетки головного мозга в таких масштабах носят необратимый характер.
Показаниями для психотерапевтического лечения является наличие первой или второй стадии алкозависимости, а также желание излечиться самого пациента. Психотерапевтический подход к терапии алкоголизма безопасен для беременных или пожилых пациентов, а также при соматических заболеваниях. Но есть и такие клинические случаи, при которых при которых психотерапия не просто бесполезна, а еще и противопоказана:
- эпилептические припадки, эпилепсия;
- психопатические состояния;
- тяжелая отсталость умственного характера;
- белая горячка;
- шизофрения;
- острые психозы , имеющие как алкогольное, так и не связанное с употреблением спиртного происхождение.
Также психотерапевтическое лечение алкоголизма не рекомендуется применять при недостаточности миокарда и гипертоническом кризе, острых инфекциях, недавнем инсульте либо инфаркте сердца.
Психотерапевт или нарколог
В лечении зависимости без применения лекарств обойтись нельзя, но и полагаться только на медикаментозное лечение алкоголизма тоже бессмысленно. Ведь медикаментозные препараты не способны устранить непосредственную причину алкозависимости, здесь сможет помочь проведение сеансов глубинной психотерапии. Поэтому любому наркологу одновременно нужно быть и психотерапевтом, и психиатром. Кстати, сегодня нередко можно встретить подобную формулировку - психиатр-нарколог.
В процессе беседы с алкозависимым пациентом и его близкими перед доктором лежит важнейшая задача - выяснить о больном максимально подробную информацию и выяснить характер его алкоголизма. Правильность подобной оценки отразится в будущем на целесообразности и эффективности выбора метода терапии алкоголизма. Именно здесь доктору необходимы психотерапевтические методы, чтобы понять причины развившейся зависимости .
Для устранения психологической тяги необходима качественная и профессиональная психотерапия алкоголизма.
В современной терапии алкоголизма применяется несколько психотерапевтических методик.
- Наркопсихотерапия, при которой пациента посредством приема лекарственных препаратов погружают в гипнотическое состояние
- Аверсивная психотерапия - это своеобразная форма поведенческого психотерапевтического воздействия, при которой устанавливается взаимосвязь между неприятными переживаниями и нежелательным поведением пациента. Суть методики в том, что раздражители, связанные с неприятными ощущениями (боль, электрошок, страх и пр.) предъявляют во временной совокупности с таким раздражителем, как алкоголь.
- Гипнотическое воздействие, при котором пациента погружают в транс и в подобном состоянии специалист внушает алкоголику, что ему жизненно важно вылечиться от зависимости. Известным методом подобного характера является кодирование по Довженко.
- Рациональное психотерапевтическое воздействие, в процессе которого доктор применяет мыслительную логику пациента. Больному оказывается помощь в выявлении и личном самоанализе причин, которые спровоцировали алкозависимость.
- Аутогенные занятия, при которых алкоголик сам себе внушает установки, необходимые для избавления от зависимости, пребывая при этом в спокойном и расслабленном состоянии.
- Эмоционально-стрессовые методики. Врач работает эмоциональной сферой алкоголика, помогая ему поменять отношение к зависимости, к себе и близким.
- Групповые занятия помогают алкозависимому понять, что он не единственный с подобной проблемой. Подобные сеансы предполагают не только лечение доктором, на них пациенты сами излечивают друг друга. Алкоголик может взглянуть на себя со стороны и сопоставить свою проблему с вариантами ее устранения.
- Игровой, творческий подход к лечению. Подобная терапия направлена на отвлечение больного от его пагубной любви к спиртному. Здесь применяется и поведенческая терапия, в процессе которой выявляются психотравмирующие факторы, пациент укрепляется в своих силах, раскрывается его потенциал к избавлению от зависимости.
Психотерапевтические задачи предполагают не только смягчение и купирование тяги к спиртной продукции, но и достижение устойчивой ремиссии заболевания, для чего необходимо устранить этиологический фактор зависимости и активировать процессы выздоровления.
Трудности при психотерапии
Психотерапевтический подход при лечении алкозависимости может осложниться тем фактом, что алкоголики по отношению к собственной личности всегда настроены деструктивно, именно поэтому они стараются избегать какой-либо помощи или понимания собственной зависимости. Именно психотерапевт должен помочь пациенту самостоятельно осознать всю степень саморазрушения, которое его ожидает на пути алкоголизма.
Иногда применение психотерапевтического метода лечения алкоголизма осложняется отсутствием у пациента достаточно интеллекта и мотивации, что исключает возможность самоорганизации. Именно поэтому наркологи рекомендуют обращаться за лечением на 1-2 стадии алкозависимости, когда интеллект и головномозговые структуры еще не настолько пострадали от алкогольных токсинов.
Многих может остановить такой фактор, как стоимость психотерапевтического лечения, ведь подобные сеансы обходятся сегодня достаточно дорого. В подобной ситуации стоит воспользоваться сообществом анонимных алкоголиков , где терапия осуществляется практически за бесплатно. Но отсутствие индивидуальной поведенческой психотерапии не дает гарантии эффективного лечения алкозависимости.
Шансы на избавление от алкоголизма
Противоалкогольная психотерапия разрешает множество задач и помогает алкоголику справиться с этиологической проблемой зависимости. Длительное системное лечение, предполагающее проведение комплексных мероприятий, помогает больному избавиться от установок и моральных проблем, подсознательно вынуждающих его прикладываться к бутылке. Только разносторонний и комплексный подход может обеспечить получение устойчивого результата.
Немалое значение имеют и такие факторы, как стадия зависимости, ведь на начальных этапах справиться с болезнью намного проще. Гораздо сложнее поддается лечению и хроническая форма алкоголизма. Влияет на вероятность выздоровления и алкогольный стаж. Даже если курс психотерапии алкоголизма пройден успешно, и бывший алкоголик на протяжении многих лет не употребляет спиртного, не стоит забывать, что любой срыв может снова вернуть алкогольную зависимость. Поэтому таким пациентам стоит заранее настраиваться на то, что всю жизнь им придется жестко держать под контролем любые столкновения с выпивкой, избегая употребления спиртного.
Несмотря на то что 95% людей на протяжении жизни употребляют алкоголь, нет точных данных, которые бы адекватно определяли количество злоупотребляющих алкоголем или имеющих зависимость . Показатель учтенной заболеваемости алкоголизмом в Российской Федерации в 2006 г. составил 1618,73 на 100 тыс. населения.
Эта патология наиболее распространена в молодом возрасте (15-30 лет), у лиц разведенных или одиноких, с более низким уровнем образования и антисоциальными тенденциями в подростковом возрасте. Алкогольные проблемы более характерны для мужчин, чем для женщин (2-3: 1). У женщин злоупотребление алкоголем отмечается в более позднем возрасте с редкими спонтанными ремиссиями.
Злоупотребление алкоголем играет значительную роль в совершении противоправных действий и суицидов. В среднем длительность жизни больных укорачивается на 10 лет по сравнению со здоровыми . В условиях кризиса возрастает число людей, употребляющих психоактивные вещества. Поэтому в настоящих социально-экономических условиях следует ожидать увеличения числа больных алкоголизмом, что делает тему психотерапии алкоголизма чрезвычайно актуальной. Ее можно рассматривать как элемент противокризисной программы здравоохранения Украины.
Зависимость от алкоголя – результат сложного взаимодействия биологической ранимости организма и влияния факторов окружающей среды. В патогенезе алкоголизма существенную роль играют биохимические нарушения. Ряд метаболитов алкоголя влияет на определенные системы и структуры мозга. Возникают изменения нейрохимической адаптации мозга на клеточном уровне, катехоламиновой нейромедиации в лимбических структурах, в частности в «системе подкрепления». Это приводит к зависимости организма от алкоголя для поддержания установившегося патологического гомеостаза. Ключевым психопатологическим расстройством в отечественной наркологии считается синдром зависимости с характерными признаками патологического влечения к алкоголю.
В терапии синдрома зависимости выделяют два определяющих этапа. Первый характеризуется интенсивной терапией острых состояний – лечение абстинентного синдрома и подавление первичного патологического влечения к алкоголю. Второй этап – это противорецидивная терапия и подавление психопатологических аффективных, поведенческих, когнитивных и соматических расстройств, связанных с проявлением вторичного патологического влечения к алкоголю. На втором этапе лечения алкоголизма, помимо биологической терапии, большое значение приобретает психотерапия.
Психотерапевтические методы, применяемые при лечении больных с зависимостью от психоактивных веществ, делятся на три основные группы, которые различаются по характеру воздействия: манипулятивной стратегии, развивающие личность, синтетические .
Методы манипулятивного характера адресованы главным образом к патологическим процессам. Пациента рассматривают как объект воздействия, цель – изменение его поведения. Терапия часто непродолжительна, результат достигается относительно быстро, но он неустойчив. Взаимоотношения пациента и психотерапевта характеризуются паттернализмом со стороны врача с принятием на себя ответственности за результат лечения. К таким методам можно отнести суггестивную и поведенческую терапию.
При методах психотерапии, развивающих личность, пациент выступает как субъект воздействия, цель – трансформация личности. Терапия достаточно продолжительна и трудоемка. Результаты достигаются относительно медленно, но более устойчивы, чем при использовании манипулятивных методов. Взаимоотношения психотерапевта и пациента характеризуются партнерством. К этой группе методов относят психоанализ, гештальт-терапию, клиентцентрированную терапию по К. Роджерсу и другие методы гуманистической ориентации.
Начиная с середины 70-х гг. прошлого века в психотерапии пациентов с зависимостью от психоактивных веществ и алкоголизмом, в частности, ведущую роль занимает семейная психотерапия. Необходимость вовлечения семьи в процесс лечения и реабилитации больных алкоголизмом не требует специальных доказательств. Согласно концепции психогенеза алкоголизма S. Reichelt-Nauseef и C. Hedder, последний понимается не только как патология индивидуума, но и как результат взаимодействия между всеми членами семьи или как часть функционирования структуры семьи, направленной на сохранение семейного гомеостаза. Как показывает опыт работы с семьями больных алкоголизмом, такие лежащие в основе патологического влечения к алкоголю мотивы, как использование его в качестве средства повышения самооценки, компенсации каких-либо недостающих форм или способов удовлетворения потребностей, «общения – коммуникации», межличностной защиты – манипуляции, формируются в основном в результате неправильного семейного воспитания – по типу явного и скрытого эмоционального отвержения и гипопротекции. Как показано в диссертационном исследовании Т.Г. Рыбаковой , у жен алкоголиков в период ремиссии алкоголизма мужа усиливаются невротические симптомы. Характерно, что на эмоциональном уровне жена может воспринимать пьяного мужа как сильного, неординарного, яркого человека, а трезвого – как скучного и слабого, который не любит ее и не обращает на нее никакого внимания. На вербальном уровне в первом случае произносятся слова осуждения, во втором – «объективное» и отстраненное одобрение. Общей для жен больных алкоголизмом оказывается склонность к эмоциональной неустойчивости, обратимая при гармонизации семейных отношений.
Среди применяемых методик семейной психотерапии можно выделить несколько наиболее распространенных: индивидуальная психотерапия с каждым членом семьи; психотерапия с отдельными семейными парами; групповая психотерапия супружеских пар, в некоторых случаях включающая раздельно проводимую групповую психотерапию мужей и жен; участие семей в клубах трезвости и психотерапевтических сообществах; психотерапия детей больных алкоголизмом.
В связи со сложностью отношений в семьях больных алкоголизмом и многообразием задач семейной психотерапии наиболее оправданным представляется дифференцированно-комплексный (синтетический) подход, основанный на учете потребности в терапии каждого члена семьи. Постоянным компонентом комплекса методик семейной психотерапии при алкоголизме является индивидуальная психотерапия с каждым членом семьи.
В рамках психологических теорий алкоголизма существуют представления о данной зависимости как о форме самодеструктивного поведения. Иными словами, психологические механизмы формирования и протекания алкогольной зависимости опосредуются личностью, всей системой ее отношений. На начальных стадиях алкоголь часто выступает средством снятия хронического психоэмоционального напряжения, возникающего в связи с нарушением личностно-средового взаимодействия и тех внутриличностных условий, которые препятствуют адаптации. В рамках алкогольной зависимости патологически изменяется система ценностей и мотивационно-потребностная сфера человека. Происходит, как это показал Б.С. Братусь, «сдвиг мотива на цель» Интрапсихический конфликт, возникающий при систематическом употреблении алкоголя, во многом разрешается благодаря действию механизмов психологической защиты, которое делает для человека неосознаваемой значительную часть информации, касающейся его самого. В силу этого многие стандартные опросники у больных алкоголизмом дают искаженные результаты. В то же время необходимым условием успешной психотерапии считается определение «психотерапевтических мишеней».
Индивидуальной психотерапии больных алкоголизмом должен предшествовать этап психодиагностики. Когнитивная теория личности – теория личностных конструктов, разработанная американским психологом Дж. Келли, имеет своей целью объяснить то, каким образом личность интерпретирует и прогнозирует свой жизненный опыт, предвосхищает и конструирует будущие события, управляет переживаемыми событиями . Проведенное А.В. Трусовой исследование выявило, что систему личностных конструктов больных алкоголизмом определяют низкие показатели интенсивности внутренних связей, что свидетельствует о затруднительности однозначных прогнозов для данной группы пациентов с высокой степенью неопределенности в ситуациях социального взаимодействия; высокие показатели противоречивости и аморфности, что подтверждает низкую мотивацию к лечению, характерную в целом для аддиктивных больных, наличие «борьбы мотивов», низкую степень осознанности поведения. Недифференцированная позиция «я», выявленная у больных с алкогольной зависимостью, а также повышенная значимость категории социальной позитивности в системе их личностных конструктов, характеризуют действие психологических защитных механизмов, лежащих в основе анозогнозии. В процессе краткосрочной терапии у больных алкоголизмом повышается роль конструктов, относящихся к особенностям активного индивидуального стиля жизни, становится более четким и дифференцированным восприятие собственных социальных ролей, а общая значимость социальной позитивности снижается. Особенно важными в личном психосемантическом пространстве лиц с алкогольной зависимостью являются факторы социального признания и межличностного взаимодействия, причем в процессе психотерапии увеличивается осознанность роли индивидуальных усилий и мотивации, что свидетельствует о повышении ответственности за собственную жизнь и здоровье, а также об изменении критериев социальной перцепции .
Индивидуальную психотерапию следует расценивать как необходимый и постоянный компонент семейной психотерапии при алкоголизме. Индивидуальная психотерапия позволяет точнее оценить истинную глубину переживаний существующего конфликта и особенности понимания членами семьи сложившихся взаимоотношений. При ее проведении также осуществляется обратная связь пациентов в групповых формах психотерапии.Индивидуальная психотерапия позволяет достичь определенного результата, но как отмечал видный американский психиатр, один из основателей семейной терапии Карл Витакер: «Индивидуальная терапия – вещь хрупкая, ее достижения легко уничтожить после окончания, на нее сильно влияют процессы жизни. Изменение семейной системы – это изменение инфраструктуры, поэтому оно гораздо более устойчиво; процесс изменения продолжается в инфраструктуре, находясь глубже уровня его осознания семьей или терапевтом» . Выздоровление от алкоголизма редко означает, что зависимый человек просто прекращает пить. Зависимость – это семейное заболевание, которое можно рассматривать как проявление дисфункции семьи. Семейные отношения, наиболее значимые для человека, играют ведущую роль в формировании патогенных ситуаций и психических нарушений. Из этого следует, что система помощи должна предусматривать не только лечение зависимости от алкоголя у самого больного, но и имеющихся расстройств у других членов семьи, обозначаемых термином «созависимость».
У созависимого члена семьи (обычно это женщины – жена, мать, дочь) обнаруживают следующие проявления семейного кризиса: чувство дискомфорта, повышенную тревожность; невротические и эмоциональные нарушения; неэффективность старых способов взаимодействия с пьющим членом семьи; резкое снижение уровня удовлетворенности внутрисемейными взаимоотношениями; ощущение безысходности и тщетность усилий, предпринимаемых с целью изменить ситуацию; неспособность обнаружить новые конструктивные выходы из созависимых отношений; надежда на чудесное исцеление алкоголезависимого члена семьи, никак не связанное с собственными изменениями; закрытость (или социальная изоляция) семьи, связанная с необходимостью скрывать проблему алкоголизма; рост семейных конфликтов, негативных эмоций и жесткой критики; разрушение семейных традиций.
Больной алкоголизмом человек оказывает сильнейшее эмоциональное воздействие на ближайших членов семьи. Его поведение, особенности его личности во многом противоречат ожиданиям членов семьи, их представлениям о том, каким должен быть человек – муж, сын, брат. Поэтому эмоциональные реакции близких на поведение и многие особенности личности больного алкоголизмом – это, как правило, возмущение, обида, раздражение, злость, разочарование, отчаяние, подавленность, апатия. Чем сильнее искажаются эмоции членов семьи пьющего человека, тем менее адекватную помощь они могут оказать. Отношения практически во всех таких семьях обычно носят не помогающий, а деструктивный характер. Созависимость выглядит как зеркальное отражение зависимости. Созависимые члены семьи используют такие правила и формы взаимоотношений, которые поддерживают семью в дисфункциональном состоянии. По своей сути созависимость – это деструктивная реакция на психотравмирующую ситуацию.
К основным чертам личности созависимого относят следующие показатели.
1. Низкая самооценка. Это основная характеристика созависимых, на которой базируются все остальные. Отсюда вытекает такая особенность созависимых, как направленность во вне. Созависимые полностью зависят от внешних оценок и взаимоотношений с другими людьми, хотя они слабо представляют, как они должны к ним относиться. Из-за низкой самооценки созависимые могут постоянно себя критиковать, но не переносят, когда их критикуют другие, в этом случае они становятся самоуверенными, негодующими, гневливыми. Созависимые не умеют принимать комплименты и похвалу должным образом, это может даже усиливать у них чувство вины. В то же время у них портиться настроение из-за отсутствия такой мощной подпитки своей самооценки, как похвала. В глубине души созависимые не считают себя достаточно хорошими людьми, для них характерно чувство вины, когда они тратят на себя деньги или позволяют себе развлечения. Они говорят себе, что ничего не могут делать, как следует, из-за боязни сделать ошибку. В их сознании и лексиконе доминируют многочисленные «я должна», «ты должен», «как я должна вести себя с моим мужем?». Созависимые стыдятся пьянства мужа, но также стыдятся и самих себя. Низкая самооценка движет созависимыми, когда они стремятся помогать другим. Не веря, что могут быть любимыми и нужными, они пытаются вызывать любовь и внимание близких и стать в семье незаменимыми.
2. Компульсивное желание контролировать жизнь других. Созависимые жены, матери, сестры больных с зависимостью – это контролирующие близкие. Они верят, что в состоянии контролировать все. Чем сложнее ситуация дома, тем больше усилий они прилагают по ее контролю. Думая, что могут сдерживать пьянство близкого человека, контролировать восприятие других через производимое впечатление, они считают, что окружающие видят их семью такой, какой они ее изображают. Созависимые твердо уверены, что лучше всех в семье знают, как должны развиваться события и как должны вести себя другие члены. Созависимые пытаются не позволять другим быть самими собой, а также протекать событиям естественным путем. Для контроля над другими созависимые используют разные средства – угрозы, уговоры, принуждение, советы. Для них характерно подчеркивание беспомощности окружающих («без меня муж пропадет»). Попытки взять под контроль практически неконтролируемые события жизни часто приводят к депрессивным расстройствам. Невозможность достичь цели в вопросах контроля созависимые рассматривают как собственное поражение и утрату смысла жизни. Постоянно повторяющиеся поражения усугубляют депрессию. Другими исходами контролируемого поведения созависимых являются фрустрация, гнев. Боясь утратить контроль над ситуацией, созависимые сами попадают под контроль событий или своих близких – больных химической зависимостью. Например, жена больного алкоголизмом увольняется с работы, чтобы контролировать поведение мужа. Алкоголизм мужа продолжается, и фактически именно алкоголизм мужа контролирует ее жизнь, распоряжается ее временем, самочувствием и прочим.
3. Желание заботиться о других, спасать их. Созависимые любят заботиться о других и часто выбирают профессии медсестры, воспитательницы, психолога, учителя. Забота о других выходит за разумные и нормальные рамки. Соответствующее поведение вытекает из убежденности созависимых в том, что именно они ответственны за чувства, мысли, действия других, за их выбор, желания и нужды, за их благополучие или недостаток такового в семье и даже за саму судьбу. Созависимые берут на себя ответственность за других, при этом совершенно безответственны в отношении собственного благополучия (плохо питаются и спят, не посещают врача, не удовлетворяют собственных потребностей). Спасая больного, созависимые лишь способствуют тому, что он продолжает употреблять алкоголь или наркотики. И тогда созависимые злятся на него. Попытка спасти зависимого никогда не удается. Это всего лишь деструктивная форма поведения как для зависимого, так и для созависимого. Желание спасти больного так велико, что созависимые поступают так, как в сущности не хотят. Они говорят «да» тогда, когда им хотелось бы сказать «нет», делают для близких то, в чем те сами могут себе помочь. Они удовлетворяют нужды своих близких, когда те не просят их об этом и даже не согласны, чтобы созависимые это для них делали. Созависимые больше отдают, чем получают в ситуациях, связанных с наркотической зависимостью близкого человека. Они говорят и думают за него, верят, что могут управлять его чувствами и не спрашивают, чего хочет их близкий. Они решают проблемы другого, а в совместной деятельности (например, в ведении домашнего хозяйства) делают больше, чем следовало бы по справедливому разделению обязанностей. Такая «забота» о больном приводит его к некомпетентности, беспомощности и неспособность сделать то, что в итоге делает за него созависимый близкий. Все это дает основание созависимым чувствовать себя постоянно нужными и незаменимыми. Вместе с тем созависимость – это фактор риска рецидива у больного.
Приступая к семейной психотерапии с семьей больного алкоголизмом, следует прежде всего рассмотреть модель семейной системы. Обозначив значимые переменные, которые позволяют осмыслить происходящее в семье, необходимо наметить стратегию интервенции. А.Б. Холмогорова предложила следующий концептуальный аппарат для проведения семейной психотерапии .
Структуру семьи можно представить как топографию –
квазипространственный срез семейной системы. Важнейшие понятия, которые служат
для описания семейной структуры, – связь и иерархия.
В качестве двух основных дисфункций связи большинство исследователей выделяют
симбиоз и разобщенность. Как симбиотические связи, так и разобщенность
характеризуют дисфункциональные семьи, члены которых страдают различными формами
психической патологии. Иерархия определяет отношения доминирования – подчинения
в семье.
Микродинамика отражает особенности функционирования семейной системы. Для анализа микро-динамики вводятся следующие понятия.
1. Семейные роли. Серьезную опасность представляет делегирование роли взрослого ребенку, что весьма типично для семей с проблемой алкоголизации.
2. Паттерны взаимодействия, или вытекающие из ролей коммуникативные стереотипы. Стиль эмоциональной коммуникации характеризуется соотношением позитивных и негативных эмоций, критики и похвал в адрес друг друга.
3. Метакоммуникация, имеющая большое значение в семье и представляющая процессы совместного обсуждения и осмысления того, что происходит между близкими.
Для анализа микродинамики семейному психотерапевту необходимо
владеть следующим концептуальным аппаратом:
семейная история или эволюция: один из типичных сценариев славянской семьи –
пьющие мужья и «спасающие» их жены;
циклы развития семьи, связанные с новыми этапами жизни: славянские семьи
испытывают большие трудности при сепарации детей ввиду традиционной слабости
супружеской подсистемы и преобладания семей, центрированных на детях;
травматические события семейной истории: особо следует подчеркнуть негативное
влияние травматического опыта на психическое здоровье членов семьи.
Для анализа семейной идеологии – содержательной основы жизни семьи – важно владеть понятийным аппаратом (рисунок). Необходимость семейных норм и правил связана с тем, что их отсутствие – это хаос, который представляет серьезную опасность для психического здоровья. Нечеткость правил и норм, их непроговоренность способствуют росту тревоги и сбивают с толку окружающих. К мифам относятся семейные концепции, легенды и верования, касающиеся истории семьи. Например, во многих семьях, где доминируют женщины, бытует миф о природной порочности мужчин. Семейные ценности – это то, что открыто, одобряется и культивируется в кругу семьи. Традиции и ритуалы – повторяющиеся узаконенные действия, имеющие символический смысл и важный фактор, способствующий редуцированию тревоги у членов семьи. Семьи с дефицитом традиций и ритуалов, как правило, разобщены.
Основными психологическими проявлениями любой зависимости
является триада: обсессивно-компульсивное мышление, когда речь идет о предмете
зависимости (алкоголь); утрата контроля и отрицание как форма психологической
защиты. Данное утверждение применимо как для зависимого, так и для семьи в
целом. Большинство авторов выделяют следующие виды отрицания в семьях больных
алкоголизмом:
абсолютное отрицание: «У нас нет проблем»;
минимизация: «У нас есть небольшие проблемы»;
уход с использованием отказа: «Мы не будем об этом говорить»;
«резонерский» уход: «Нужно культурно выпивать»;
уход с помощью скандала: «Что вы оскорбляете?» (говоря о пьянстве);
поиск «козла отпущения»: «Пью из-за тещи, начальника и т. д.»;
рационализация: «У пьющих нет атеросклероза»;
интеллектуализация: «Кто же пьет? Это – наша культура»;
сравнение: «Вот NN пьет, а здоров как…»;
постановка себе безнадежного диагноза: «Мне уже ничего не поможет»;
обусловленная трезвость: «Я не нуждаюсь в лечении, поскольку прекращу пить,
когда захочу»;
уступчивость: «Мы согласны, доктор…»;
манипуляции: «А вы гарантируете, доктор, что он не будет пить?»;
демократическая поддержка алкоголизации: «Каждый человек поступает так, как
считает правильным».
Основной целью семейной терапии алкоголизма является изменение семейной макро- и микродинамики. Для успешной психотерапевтической интервенции необходимо использовать следующие этапы вмешательства: клиническую и психологическую диагностику алкоголизма у пациента и созависимых расстройств у членов семьи; индивидуальную психотерапию, направленную на преодоление первичного патологического влечения к алкоголю и «расшатывание» патологических социально-психологических стереотипов; системную диагностику семьи; семейную психотерапию с преодолением защитного поведения и формированием конструктивного функционирования семьи.
Оценивать эффективность комплекса методик семейной психотерапии
следует с помощью следующих критериев:
принятие идей трезвости и отстаивание их всеми членами семьи;
нормализация семейных отношений, преодоление конфликтов и умение конструктивно
решать возникающие в семье проблемы;
восстановление ролевой структуры семьи – оптимальное распределение
обязанностей по поддержанию бюджета семьи, воспитанию детей и т. д.;
способность семьи справляться с рецидивами болезни;
умение рационально использовать свободное от работы и домашних обязанностей
время;
оказание помощи семьи другим семьям больных алкоголизмом в трудных ситуациях
(оценка психотерапевтического сообщества).
Литература
1. Наркология / Пер. с англ. – 2-е изд. Под ред. Л.С. Фридман,
Н.Ф. Флеминг, Д.Г. Робертс, С.Е. Хайман. – М.: СПб.: Изд. «БИНОМ» – «Невский
Диалект», 2000. – 320 с.
2. Психиатрия: национальное руководство / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н.
Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. –
1000 с.
3. Валентик Ю.В. Современные методы психотерапии больных с зависимостью от
психоактивных веществ // Лекция по наркологии. Изд. 2-е, переработанное и
расширенное / Под ред. проф. Н.Н. Иванца – М.: Нолидж, 2000. – С. 309-340.
4. Эйдемиллер Э., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. – СПб.: Питер,
2008. – 672 с.
5. Рыбакова Т.Г. Семейные отношения и семейная психотерапия больных алкоголизмом
/ Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Л., 1980. – 23 с.
6. Братусь Б.С. Психологический анализ изменений личности при алкоголизме. – М.:
Изд. МГУ, 1974. – 110 с.
7. Франселла Ф.Б., Баннистер Д. Новый метод исследования личности: руководство
по репертуарным личностным методикам / Пер. с англ. – М.: Прогресс, 1987. – 236
с.
8. Трусова А.В. Применение техники репертуарных решеток в психодиагностике
больных с алкогольной зависимостью // Обозрение психиатрии и медицинской
психологии им. В.М. Бехтерева. – 2005. – Т. 2, № 2. – 7 с.
9. Витакер К. Полночные размышления семейного терапевта / Пер. с англ. – М.:
Класс, 1998. – 208 с.
10. Холмогорова А.Б. Семейная психотерапия: история, основные школы,
концептуальный аппарат // Современная терапия психических расстройств. – 2007. –
№ 2. – 10 с.
Их мужья в 9 случаях из 10 предпочитают развод продолжению семейных отношений, поскольку алкоголизирующаяся женщина компрометирует мужа, в значительной мере теряет способность выполнять обязанности жены, матери, хозяйки дома. Кроме того, зависимость мужа от нее (материальная, морально-психологическая) обычно меньше. Для сравнения - жены мужей, больных алкоголизмом, берут развод намного реже (Заболаи-Чекме Е., 1981).
Среди мужей, которые не расстались с женами из-за их злоупотребления алкоголем, часто наблюдаются признаки психологической, сексуальной, материальной или иной зависимости от жен. Разумеется, многие стремятся сохранить семью из-за любви к женам, нежелания исковеркать жизнь детей, неспособности бросить женщину в кризисной ситуации. В любом случае алкоголизм жен оказывает сильное психотравмирующее действие на мужей, в силу чего они, например, отказываются участвовать в групповых формах семейной психотерапий, где приходится в присутствии других обсуждать алкогольные и неалкогольные семейные проблемы. Это обстоятельство во многом определяет специфику задач семейной психотерапии [Гузиков Б. М. и др., 1980] и реабилитации женщин, больных алкоголизмом (см. гл. 5).
Алкоголизм женщин тяжело сказывается на детях, приводя к заметным нарушениям их психики, требующим специальной коррекции - невротическим расстройствам, отчуждению, девиантному поведению, задержкам психического развития. Бессознательная идентификация себя с матерью в сочетании с наследственной предрасположенностью к алкоголизму и социально-психологическая дезадаптация, обусловленная недостатками воспитания, часто приводят этих детей к злоупотреблению алкоголем и формированию зависимости от него (см. гл. 2 и 3). Таких детей - миллионы в различных странах, но лишь недавно, как отмечают J. Seixas, М. Levitan (1984), они признаны категорией лиц, нуждающихся в специальном внимании и лечении, . Взрослые дети больных алкоголизмом часто не осознают, что истоки многих их жизненных проблем - в семейном алкоголизме. Они отрицают, что имеют трудности, нередко думают, что не нуждаются в помощи, или не знают, в какой мере и где ее можно получить. Оказывать психотерапевтическую и психокоррекционную помощь им нелегко - необходима специальная подготовка терапевтов и большие затраты времени. Упомянутые авторы описывают опыт полуторагодовой консультативной работы с детьми в одной из групп, состоящей из 6 женщин в возрасте от 24 до 42 лет. У 2 алкоголизмом страдали матери, у 2 - матери и отцы, еще у 2 - отцы. В момент начала занятий ГП ни один из родителей не находился в ремиссии. В процессе занятий повышалось доверие между членами группы, между ними и терапевтами, у женщин формировались правильные представления об алкоголизме, что способствовало коррекции чувства вины за свою причастность к развитию этого заболевания у родителей. Выявлялись и купировались последствия психотравмы: женщины многие годы помнили о каникулах и праздниках, испорченных родителей: сожалели о потерянных годах жизни; некоторые боялись, что у них появится зависимость от алкоголя; откладывали на годы рождение детей, опасаясь за свои материнские чувства, а если у них были дети - опасались, что они станут злоупотреблять алкоголем; испытывали трудности в выражении любви к другим, так как их мало любили родители. Только через год участия в ГП наблюдались позитивные изменения отношений и поведения женщин.
Несмотря на тяжелый моральный и материальный урон, который наносят своим детям женщины, больные алкоголизмом, успешность лечебно-восстановительной работы с ними во многом определяется степенью нормализации взаимоотношений с детьми. Поэтому женщины (при наличии выбора) предпочитают такие терапевтические программы, в которых предоставляется помощь и их детям (Beckman L., 1984].
Близкие родственники больных оказываются, как правило, крайне психотравмированными алкогольными проблемами женщин, подрывающими репутацию семьи, вызывающими сомнения в собственной социальной компетентности, не говоря уже об экономических и других следствиях этих проблем.
В поведении родственников можно выделить семь типов отношения к больным, нуждающимся в специальной коррекции:
1. Гипертрофированное чувство вины за возникновение болезни чаще всего свойственно родителям. Обвиняя себя в недостаточном внимании к дочери в детском возрасте, в неспособности своевременно оказывать нужные воспитательные воздействия, удовлетворять ее материальные и духовные потребности, а нередко и в собственном пьянстве, они придают чрезмерное значение этим факторам в возникновении и развитии алкоголизма, оправдывают поведение детей даже в тех случаях, когда критическая оценка его является существенным элементом реабилитационных воздействий. Коррекция гипертрофированного чувства вины родителей или других родственников достаточно трудна, поскольку одним из источников его являются их личностные особенности. Разъяснение особенностей заболевания здесь необходимо сочетать с примерами историй жизни больных алкоголизмом из семей, которые считаются «благополучными».
2. Безразличное отношение к судьбе больных обычно возникает в результате отсутствия в семье теплых, истинно родственных отношений либо стремления «махнуть на все рукой» в итоге многочисленных безрезультатных попыток помочь больной. В первом случае удается достичь лишь формального вовлечения родственников в процесс психотерапий и реабилитации, а во втором - усилия, направленные на повышение взаимопонимания в семье, на организацию помощи больной и в особенности первые позитивные сдвиги в ее лечении могут вернуть надежду родственникам, способствовать их вовлечению в лечебно-восстановительные мероприятия.
3. Дезактуализация проблемы болезни и ее лечения проявляется у значительной части родственников в связи с началом контактов больных с врачами. Согласию вступить в эти контакты родственники придают чрезмерное значение, считая, что это - решающий фактор «излечения», под которым далеко не всегда подразумевается абсолютное воздержание, а допускается возврат к умеренному употреблению алкоголя. Алкоголизм при этом рассматривают не как хроническую болезнь, а как «распущенность», реакцию на какие-либо жизненные проблемы, неустойчивость к воздействиям алкоголефильного окружения. Помимо соответствующей разъяснительной работы по преодолению отрицания болезни членами семьи , существенное, подчас решающее, влияние оказывают примеры неоднократно лечившихся от алкоголизма женщин.
4. Корыстное отношение к больной и манипуляция ее поведением для удовлетворения завышенной потребности в доминировании чаще всего наблюдается со стороны мужей и их родственников из-за отсутствия глубоких привязанностей или девиаций характера, усугубляющихся непониманием проблемы алкоголизма либо недостатком мотивации к такому пониманию. Корыстное отношение проявляется в преждевременных попытках частичного ограничения дееспособности (получение зарплаты за больных и т. д.), в помещении в ЛТП, лишении права на жилплощадь, родительских прав - не ради детей, а для облегчения достижения названных целей. При таких взаимоотношениях родственники нередко провоцируют различными способами срывы и рецидивы заболевания.
5. Потворствующее отношение к алкоголизации женщин обычно наблюдается со стороны мужей или близких мужчин, злоупотребляющих алкоголем и не способных критически осмыслить свои и чужие алкогольные проблемы. Во многих случаях они сами нуждаются в специальном лечении поэтому их следует стимулировать к обращению за ним вместе с женщинами. В процессе семейной психотерапии необходимо стараться объединять усилия мужа и жены для достижения и сохранения трезвости.
6. Неверие в возможность эффективного лечения женщин существенно затрудняет психотерапевтическую и реабилитационную работу с больными. Кроме того, и родственники оказываются плохими союзниками, не проявляя должной инициативы в мобилизации семьи для помощи больной. В подобных случаях необходима не только разъяснительная работа с родственниками, но и привлечение к беседам с ними женщин, лечившихся в прошлом от алкоголизма и имеющих длительные ремиссии.
7. Стойкий негативизм по отношению к женщинам, страдающим алкоголизмом, особенно со стороны значимых для них родственников, может отрицательно сказываться на эффективности лечения. Он создает хронически психотравмирующую обстановку в доме и наиболее тяжело переживается женщинами, когда источниками его являются мужья или дети. Негативизм обычно возникает как следствие конфликтов, связанных с алкоголизацией женщин, и падения престижа семьи в глазах окружающих.
Если семья не распадается под влиянием одного из ее членов, продолжает, несмотря на сопротивление больных, рецидивы заболевания, помогать им, это в существенной степени предопределяет успешность терапии. Основанием таких взаимосвязей в семье являются истинно родственные, построенные на любви взаимоотношения. Однако и в этом случае семейные отношения проходят ряд критических стадий. По мнению J. Sapp (1985), они могут быть описаны в терминах концепции Е. Kubler-Ross, характеризующей пять стадий поведения людей, узнавших, что они неизлечимо больны: 1) анозогнозия; 2) гнев; 3) согласие, 4) депрессия; 5) смирение. Такова же по J. Sapp, динамика отношения членов семьи к больным алкоголизмом: 1) сначала семья преуменьшает серьезность алкогольных проблем и скрывает их от других, направляет больных на лечение с иными диагнозами, например «гастрит»; 2) прогрессирование заболевания и утяжеление последствий пьянства вызывают у членов семьи гнев, основанный на непонимании природы алкоголизма и причин, по которым больные не могут справиться с ним; 3) затем семья заключает соглашение с больными, предусматривающее прекращение злоупотребления алкоголем, начало лечения; 4) у членов семьи возникает «депрессия», вызванная осознанием неразрешимости многих проблем больных, даже в период ремиссии; 5) наступает смирение членов семьи со своим положением, понимание того, что другой жизни не будет. Оно нелегко достигается, но является необходимым условием оказания семьей помощи больным.
Психотерапия супружеских пар. Поскольку мужья в подавляющем большинстве случаев отказываются посещать групповые формы психотерапии и психокоррекционной работы, основой семейной психотерапии при алкоголизме женщин является соответствующая работа с отдельной супружеской парой. В этой работе выделяются три этапа.
Первый этап - анализ влияния семейных отношений на развитие болезни. В большинстве случаев женщины приобщаются к алкоголю под влиянием мужчин (мужей), но нередко и женщины стимулируют развитие алкоголизма у мужчин. В ряде случаев к моменту обращения в наркологическое учреждение и жена, и муж нуждаются в специальном лечении. Естественно, что отношение мужа к алкоголизму жены может быть определяющим ремиссию фактором, особенно если жена психологически зависима от мужа. Формирование у него адекватного отношения к алкогольной проблеме вообще и алкоголизму жены в частности приводит к снятию обычно сильно выраженной аффективной напряженности в отношениях супругов. Примечательно, что даже в тех случаях, когда мужья больны алкоголизмом и начинают лечение вместе с женами, они склонны возлагать на них большую часть вины за «алкогольное прошлое». А поскольку чаще всего причинно-следственные отношения обратны, в целях повышения продуктивности предстоящей психотерапии следует объективно определить и обсудить роль каждого из супругов в стимуляции систематического потребления алкоголя.
В нашей практике встречались семейные пары, где оба супруга были больны алкоголизмом и разводились через несколько лет после лечения и достижения трезвости. Как правило, мужья обвиняли жен в том, что те не могли остановить их пьянства на протяжении многих лет и сами приобщились к нему, усугубив тем самым злоупотребление алкоголем у мужей. Последние предъявляли женщинам еще ряд обвинений - в том, что они «женили» их на себе только с помощью алкоголя, проявляли моральную распущенность в компаниях, где супружеская пара алкоголизировалась вместе. И если эта распущенность раньше прощалась, то по достижении трезвости мужчинами она оценивалась более критически.
Другой, не менее важной, частью этого этапа представляется выявление дезадаптивных стереотипов взаимодействия между супругами, приводивших в прошлом к алкогольным эксцессам, срывам и рецидивам заболевания.
Многие годы при анализе взаимоотношений в семьях больных алкоголизмом подчеркивалось деструктивное влияние на алкоголизацию конкурентных отношений между членами семей, в частности мужьями и женами. Практика показывает, что эта схема отражает лишь один из типов семейных отношений. Е. Kaufman (1985), основываясь на более чем 20-летнем опыте работы, выделяет четыре типа семей больных алкоголизмом:
1) «функциональная семья» - стабильная, несмотря на наличие больного или больной, чье злоупотребление алкоголем не является результатом напряженных семейных отношений; 2) в «невротических» семьях пьянство больных вызывает конфликты, нарушения ролевых отношений, сексуальную дисгармонию, психосоматические расстройства у других членов, поэтому без интенсивного реконструирования семейных отношений детоксикация или госпитализация больных приводит лишь к кратковременным ремиссиям; 3) «дезинтегративная» семья - результат длительного алкоголизма, ухудшения семейных отношений, неспособности их восстановить, изоляции членов семьи, проблем с работой. В этом случае сначала следует лечить больных и помочь им достичь длительных ремиссий, а затем искать возможности хотя бы частичного восстановления семейных отношений; 4) быстрый распад семьи или ее отсутствие по причине злоупотребления алкоголем отмечается у больных с низким уровнем социализации и профессиональной подготовки. Их реабилитация предполагает установление стабильных контактов с родственниками, профессиональное обучение и вовлечение в группы самопомощи типа АА.
Второй этап - преодоление трудностей адаптации к трезвенническому образу жизни - предполагает коррекцию режима труда и отдыха, выявление факторов, которые могут спровоцировать срыв и рецидив заболевания, обсуждение и согласование периодичности контактов отдельно мужа, жены, супружеской пары с наркологическим учреждением, врачом и психологом.
На этом этапе следует стремиться к достижению разумных компромиссов в ряде вопросов. Например, может ли супруг, не страдающий алкоголизмом, употреблять алкогольные напитки в присутствии жены, принимать гостей или посещать вместе с ней компании в ситуациях, где непременно будут употреблять и предлагать эти напитки? При согласии жены указанные обстоятельства могут быть одним из способов укрепления навыков трезвеннической жизни. И все же лучше рекомендовать мужу избегать их, особенно в случае негативного отношения больной к таким ситуациям.
Эффективность лечения повышается, если мужья отказываются от потребления любых доз алкоголя. Здесь для женщины, по-видимому, решающее значение имеет ряд факторов: пример трезвого мужа, понимание его высокой заинтересованности в излечении жены, формирование трезвеннического мировоззрения в семье, «чувство локтя».
Такая поддержка со стороны мужей дает положительный эффект при лечении всех форм наркомании. В частности, Н. Copotelli, С. Orleans (1985) подтвердили это при терапии никотинизма у 125 женщин, куривших в среднем 22,2 года и имевших средний возраст 41,8 лет. Перед лечением они выкуривали около 30 сигарет ежедневно. 6 - 8-недельные катамнезы показали, что ремиссии имели 48,2 % женщин, а остальные возобновили курение. В 85 % ремиссии предопределял фактор «помощи мужа», которая проявлялась во взаимоотношениях в целом и конкретно в стимулировании воздержания женщин от курения. Отсутствие такой поддержки также в 85 % приводило к рецидивам. Помощь мужей была более действенной, когда они прекращали курение первыми или одновременно с женами.
Важным фактором профилактики рецидивов алкоголизма является своевременная коррекция дисгармоний половой жизни. Эмоциональные нарушения у женщин, вызванные длительной интоксикацией, при ремиссии 2-3 мес. еще сказываются на ряде поведенческих стереотипов, особенно сексуальных. В таких случаях женщины в интимных отношениях чувствуют себя скованными, непривлекательными, неумелыми, что может явиться причиной возникновения стойкого дискомфорта, в особенности если их партнеры не проявляют должного понимания и такта, не говоря уже о прямых упреках и обвинениях с их стороны.
Третий этап - реконструкция и коррекция ролевой структуры семьи, приобретающие особое значение, когда алкогольные проблемы отодвигаются на второй план и опасность рецидива болезни сводится до минимума. В этот период в большинстве случаев наблюдаются два типа конфликтов: доминирование и зависимость. Доминирование мужей обычно вызвано длительной отстраненностью их жен от участия в семейных делах или недостатком веры в возможности сохранения ими трезвости. Оно проявляется в том, что мужья не позволяют женам на равных участвовать в решении основных вопросов функционирования семьи, связанных с бюджетом, воспитанием детей, организацией досуга и т. д. В противоположность этому конфликту нередко наблюдается и другой: мужья, склонные быть «ведомыми» и даже зависимыми в семейных отношениях, воспринимают начало трезвеннической жизни жен как сигнал к передаче обременительных обязанностей главы семьи и ожидают от них быстрой реадаптации. Конфликты доминирования и зависимости могут усугубляться заострением в период длительной интоксикации характерологических особенностей жен, трудностями первых месяцев трезвеннической жизни, существовавшими и в прошлом неправильными стереотипами межличностных отношений.
Успешное решение задач семейной психотерапии имеет важное значение не только в плане профилактики рецидивов, но и для формирования здорового психологического климата в семье, поскольку в конфликты между мужем и женой, как правило, вовлекаются все ее члены - взрослые и дети.
Проведение семейной психотерапии врачом и психологом предъявляет к ним повышенные требования. Они часто получают от членов семьи доверительную, но противоречивую информацию. Поэтому на ее основе при обсуждении существа конфликтов не следует принимать открыто чью-либо сторону. Изменение семейных отношений должно осуществляться косвенными воздействиями и с учетом того, что семьи со сложившимися взаимоотношениями стараются сохранить свою целостность и оградиться от новых норм поведения, навязываемых извне. Терапевтически ценными являются лишь те изменения в семейных отношениях, которые осознаны как необходимые всеми членами семьи. В работе врача и психолога должны оптимально сочетаться искренняя заинтересованность в решении семейных проблем, беспристрастность, контроль за соблюдением психотерапевтического договора членами семьи, твердость и последовательность в достижении поставленных целей и высокий уровень эмпатии, понимание слабостей и недостатков отдельных членов семьи и умение предотвратить их негативное влияние на эффективность психотерапии.
В процессе семейной психотерапии у больных и других членов семьи должно повыситься чувство взаимной ответственности за достижение положительных результатов P. Potter-Efron, R. Potter-Efron (1986) показали важность этой задачи на примере лечения мужчин и женщин, больных алкоголизмом и наркоманиями. Они предложили программу психотерапии, включающую четыре этапа: 1) вмешательство семьи, при котором анозогнозия больных значительно легче преодолевается с помощью «значимых других», чем в индивидуальной психотерапии; 2) обучение членов семьи помогать выздоровлению больных, не прибегая к чрезмерному контролю за их поведением; 3) исследование отношения к больным в семье, изменение их зависимого положения (в случае его наличия); 4) заключение семейного договора, включающего, в частности, такие пункты, как прекращение больными контактов с теми, кто употребляет алкоголь и наркотики, встречи с новыми друзьями, ведущими здоровый образ жизни, посещение собраний АА.
Эффективность семейной психотерапии можно оценивать с помощью следующих критериев: 1) принятие идей трезвости и способность всех членов семьи отстаивать их; 2) нормализация семейных отношений, преодоление конфликтов и умение конструктивно решать возникающие перед семьей проблемы; 3) восстановление ролевой структуры - оптимальное распределение обязанностей по поддержанию бюджета семьи, воспитанию детей и т. д.; 4) способность семьи справляться со срывами, рецидивами болезни, умение рационально использовать свободное от работы и домашних обязанностей время; 6) способность семьи оказывать помощь другим семьям больных алкоголизмом в различных трудных ситуациях (этот критерий используется для оценки успешности психотерапии супружеских пар, вошедших в психотерапевтическое сообщество, особенности функционирования которого обсуждаются в гл. 9) [Зобнев В. М., Мейроян А. А., 1982].
Всего комментариев: 0 | |